图片:(RUSSELL K. PORTENOY)
医学博士罗素·k·波特诺伊(Russell K. Portenoy)是纽约市贝斯以色列医疗中心疼痛医学和姑息治疗部门的主任。
问:你认为阿片类药物是最后的手段吗?
答:不。阿片类药物应该被用于每一个患有慢性、中度到重度疼痛的患者，但在每一种情况下，只有在仔细考虑了对几个问题的回答后，你才会开阿片类药物。
问:这些问题是什么?
答:首先，这种疼痛的典型治疗方法是什么?第二，是否有其他的治疗方法同样有效甚至更安全?第三，这个人是否因为某种原因处于阿片类药物副作用的相对高风险中?第四，这个病人可能是一个负责任的吸毒者吗，或者有药物使用问题的历史吗?
因此，在某些情况下，例如，一个患有严重疼痛的病人，在多次类固醇或其他药物注射和物理治疗后都没有很好地恢复，并且向医生展示了严重的背部疼痛，以至于他不能走路，这个病人可能会被考虑立即进行试验。
问:一个典型的患有膝盖和臀部关节炎的病人的例子是什么?
答:每个人都会同意，一线治疗通常包括对乙酰氨基酚，物理治疗，或TENS单位，或者——如果有一个关节有些肿胀——注射。
下一步的治疗是非甾体抗炎药。但如果那个人有溃疡史或心脏病史，那么非甾体抗炎药的风险会相对较高。所以那个病人可能会考虑接受阿片类药物的试验。
问:如果我是那个病人，我要接受试验，我将如何使用药物?
答:几乎所有慢性疼痛患者似乎都从定期、固定、定期使用中获益更多，而不是在需要时使用PRN。20年前就有一种普遍的看法，认为如果患者的血液中每天24小时都含有止痛药，情况会更好。这是一种持续的方式，所以血液水平不会有太大波动。
问:在所有慢性疼痛的治疗方法中，阿片类药物适合在哪里?
答:长期使用阿片类药物治疗非癌症疼痛综合征，如头痛和低背疼痛,关节炎的问题仍然存在争议。如今，大多数疼痛专家会说，任何患有慢性、中度到重度疼痛的患者都可以考虑使用阿片类药物，但通常情况下，只有在没有其他治疗方案具有良好和安全的效果时才应该使用阿片类药物。最简单的说法是，大多数疼痛专家不会考虑阿片类药物的一线治疗慢性非癌症疼痛，除非是在高度选择的患者。
但我们积累的临床经验表明:有一个慢性疼痛患者的亚群体，他们可以获得长期阿片类药物治疗，他们将经历持续和有意义的疼痛控制，没有无法忍受的副作用，不产生耐受性，也不需要增加剂量。他们也不会发展出任何与滥用、转移注意力或上瘾相一致的与毒品有关的异常行为。
问:使用阿片类药物治疗突发性疼痛怎么样?
答:看起来大约60%的慢性疼痛患者都有可以被称为突破痛苦在癌症人群中，使用a短效阿片类药物与长效药物联合用药是治疗标准。
对于非癌症疼痛，它是一个移动的目标。人们试图弄清楚它是否应该成为治疗的标准。我认为不应该。我认为应该根据具体情况来决定。
问:在考虑阿片类药物时，有哪些风险因素?它们都与上瘾有关吗?
答:不。假设你有一个肺部疾病很严重的病人，他可能有呼吸系统疾病的风险。(阿片类药物会抑制呼吸。)或者你有一个有严重胃肠问题的病人，由阿片类药物引起的便秘可能会变得非常麻烦。或者你有一个患有关节炎的老人，他有轻微的痴呆:在这种情况下，倾向于尝试非甾体抗炎药，因为阿片类药物引起认知障碍的可能性更高。
问:然而，最终的担忧是上瘾吗?
答:不，它比那更广泛。这是负责任的药物使用，我特意用这个词，因为对于临床医生来说，上瘾是一个不常见的问题——一个非常非常严重的问题，但它是一个不常见的问题。
问:也就是说，有些不负责任的使用并不涉及上瘾?
答:对临床医生来说，比上瘾更常见的是所谓的与药物相关的异常行为。诸如去看医生或频繁去急诊室，或在疼痛发作时未经允许增加剂量等行为。或者服用阿片类药物帮助你在晚上入睡，或者在你感到焦虑时服用。或者在某些情况下使用非法药物，比如在周末抽大麻，却不告诉你。
试图安全地开这些药的临床医生应该监控所有这些行为，并努力与患者合作，使患者对这些药物的行为负责，也就是说按照处方服药。
问:这并不是说阿片类药物能带来“快感”那么简单，对吧?滥用者从毒品中得到了什么“好处”?
答:有研究表明，对于没有成瘾史，也没有成瘾家族史的普通人来说，阿片类药物产生的典型情绪反应是焦虑，而不是欣快。但在某些情况下，他们可能是由共同的精神疾病驱动的——他们可能有焦虑性障碍并意识到这些药物能减轻焦虑。或者他们患有抑郁症——这些药物在20世纪50年代被用作抗抑郁药，那时我们还没有真正的抗抑郁药。
或者病人可能患有与冲动性药物使用相关的精神疾病——他们会冲动地服用任何中枢作用药物，任何改变他们意识的药物。
也有一些人有上瘾的生物学，这是很深刻的。我和一个对阿片类药物上瘾的医生聊过，他告诉我，他第一次服用阿片类药物时，就好像发现了生活中非常神奇的东西。他说，“我知道这是我的物质，这是我需要的东西。”只要一剂。
问:真正上瘾的风险是什么?
答:大多数在这一领域工作的科学家认为发达国家大约10%的人口有可能上瘾的生物倾向，基因倾向。真正的上瘾。这是个很大的数字，10%。
问:如果一个慢性疼痛患者通过了你的各种测试，是一个很好的阿片类药物的候选人，然后会发生什么?
答:目前，专业团体告诉医生，每当他们开出受管制的处方药时，他们有两项义务。
- 第一点:了解药理学，这样病人的结果，即他们得到的疼痛缓解和他们经历的副作用，这些结果是最佳的。
- 第二:他们需要进行风险评估和管理，以确保患者以负责任的方式服用药物，并将滥用、转移和成瘾的风险降至最低。
问:这对病人的经历意味着什么?
答:每个病人都应该接受全面评估和风险分层。医生查看病史，然后做出决定:这个人发生与药物相关的不良行为的风险是高还是低?
将一个人归入高危类别的最被接受的因素是现在或过去滥用药物的个人历史，现在或过去滥用药物的家庭历史，或重大精神障碍的历史。还有很多很多其他因素:吸烟史，身体虐待史或性虐待史。
问:举一个高危病人的例子。
答:一个年轻人在工作时伤了背，疼痛了六个月，去看了医生，病历显示，病人周末酗酒，每周有三个晚上吸大麻，他有个弟弟正在戒毒。如果正在考虑给病人使用阿片类药物，那么治疗的结构应该非常明确和严格，它可能包括以下任何一种或所有的。
- 用于教育病人不良行为的责任和后果的阿片类药物协议
- 处方的少量药丸
- 要求病人带着药瓶回来，这样就可以进行药片计数
- 病人定期接受尿液药物筛查的要求
- 要求病人接受成瘾医学专家的咨询
- 要求病人只使用一个药房，这样你就可以跟踪已经配发的药物
问:那么低风险的例子呢?
答:一位70岁的病人出现严重的膝盖和臀部疼痛关节炎病史显示没有滥用药物的个人历史，包括没有使用酒精，没有家族史，也没有已知的精神疾病——患者发展出问题行为的风险非常非常低。对那个病人来说，一个月后再来，中间给他打个电话。
问:听起来很复杂。慢性疼痛患者应该去找专家吗?
答:只有5%的慢性疼痛患者看过专家．这是一种20年来，像我这样的人一直在推广的治疗方法，认为需要由初级保健医生进行。
问:您对寻求阿片类药物治疗的患者有什么建议?
答:我希望病人能这样想:“阿片类药物可能是合适的，也可能是不合适的。但我需要去看一个医生，他对开阿片类药物处方很熟悉，也知道如何以一种对我来说安全有效的方式开药。当我去找那个医生时，我知道我必须要诚实，让那个医生做一个好的评估。我要把我的记录提供给那个人。如果这意味着我必须做尿检，那就做吧。如果我必须签署一份阿片类药物协议，如果它合理且具有教育意义，我就会签署。如果我必须同时去接受心理医生的治疗，而且我负担得起，我就会去做。”
人们必须认识到，这是一种有争议的治疗方法，需要临床医生付出大量努力，病人不仅要坚持治疗，还要进行沟通，并愿意接受监测。
问:综上所述，你认为阿片类药物在治疗慢性疼痛方面使用不足吗?
答:绝对的。我看到这个争议在美国来来回回已经有25年了。这是一个来回摆动的钟摆，取决于人们对成瘾和虐待的恐惧程度，也取决于倡导团体对治疗不足的宣传力度。
这里有一个完整的政治和社会背景，不是基于任何已知的科学。在21世纪，我们似乎有一个钟摆转向更多地否认治疗是有用的，更多不愿意开美国更关注监管。
问:对于那些从这些药物中受益的人来说，这是一个不幸的转变。
答:没有问题。但我想承认我的同事们会说的话，其中许多人会说，25年的研究尚未显示长期使用阿片类药物对慢性疼痛有效的证据。
有大量良好的临床试验，但它们要么是短期的，要么是在特定人群中进行的，要么没有衡量所有的问题。
但最重要的是，我们有大约9000年的临床经验证明它们是有效的。在疼痛专家的专业团体中也有共识——不仅仅是在美国，在加拿大，英国和其他欧洲国家也有。你有一个共识，这是基于确实存在的数据和观察得出的。
真正的问题是，让我们停止争论病人是否应该服用阿片类药物，而是开始争论谁应该服用阿片类药物，以及如何开药以优化结果。
问:当然，即使药物起作用，病人也并不总是服用。
答:在过去的20年里，有很多新的改良释放制剂，所以现在有一天一次的药物，一天两次的药物，持续三天的贴片，都是用来治疗慢性疼痛的。
所以你会认为合规会更容易因为它更方便，在某些方面是这样的。但我们刚刚在这里做了一个小研究，我们还没有完全分析或发表，我们在我们的小组中发现:在近100名患者中，约50%的人没有坚持治疗，而这个小组中的绝大多数人治疗不足。
这引发了一些问题:他们为什么会被忽视?他们是害怕吗?或者它们有副作用吗?这是钱吗?
最重要的是，大多数患者并没有表现得像吸毒者一样，大多数患者都在敦促你少给药，或者不吃你开的所有药。他们对虐待不感兴趣，他们感兴趣的是戒掉这些东西!
